Un'analisi lucida e imparziale ci viene fornita dalla Dott.ssa Anna Lembke, che lo scorso 25 ottobre ha scritto un' interessante articolo sul New England Journal of Medicine. Qui lo riportiamo tradotto in italiano. Una chiave di lettura interessante, che non può essere ignorata dal pubblico medico italiano, ma anche da tutti gli italiani stessi (soprattutto quelli sostenitori di una visione idilliaca del mondo medico-scientifico d'Oltreoceano). D'altronde anche nel Vecchio Continente si fa sempre più strada la tendenza a nascondere il sintomo piuttosto che curarne la causa...
Perchè i medici prescrivono
farmaci antidolorifici
a pazienti con dipendenza nota
La prescrizione di oppiacei ai pazienti che ne abusano è un fenomeno epidemico negli Stati Uniti. Nel 2010, sono stati riportati ben 2.400.000 casi di consumatori di oppioidi in questo paese, e il numero di coloro che ne abusano è aumentato del 225% tra il 1992 e il 2000. Il 60% degli oppioidi di cui si fa abuso è ottenuto direttamente o indirettamente attraverso una prescrizione medica. In molti casi, i medici sono pienamente consapevoli che i loro pazienti stiano abusando di questi farmaci o li richiedono per terzi per un utilizzo non terapeutico, ma li prescrivono comunque. Perché? I recenti cambiamenti nella filosofia della medicina del trattamento del dolore, le tendenze culturali di atteggiamento degli americani verso la sofferenza, e la mancanza di incentivi economici per il trattamento della dipendenza hanno contribuito a questo problema.
Per tutto il XIX secolo i medici si espressero contro l'uso di rimedi per il dolore. Il dolore, sostenevano, era una buona cosa, un segno di vitalità fisica e importante per il processo di guarigione. Nel corso degli ultimi 100 anni, e in particolare con l’aumentata disponibilità di derivati della morfina (come l'ossicodone – Oxycontin), si è verificato un cambio di direzione per quanto riguarda la terapia del dolore: oggi, il trattamento del dolore è una responsabilità-mandato di ogni medico. Nel 2001, la commissione medica della California ha approvato una legge che impone a tutti i medici iscritti all’albo di Stato (ad eccezione di patologi e radiologi) di partecipare al corso di "gestione del dolore” della durata di un intero giorno: si tratta di un provvedimento senza precedenti. All'inizio di quest'anno, Pizzo e Clark hanno invitato gli operatori sanitari così come “familiari, datori di lavoro, ed amici" a "tener conto della capacità di una persona di esprimere la propria sofferenza al fine di farne tesoro e credere a questa", aggiungendo che "il sistema sanitario deve dare credito a queste manifestazioni e deve cercare di trovare una soluzione con onestà ed efficacia." Sembra che l'esperienza soggettiva di dolore del paziente prenda ora precedenza su altri fattori, ponendosi potenzialmente anche in concorrenza. Nella cultura medica contemporanea, la comunixazione di dolori da parte del paziente viene prima di ogni domanda, e il trattamento del dolore è additato come il Santo Graal d una compassionevole assistenza medica.
La priorità data all'esperienza soggettiva del dolore è stata rafforzata dalla pratica moderna di valutare periodicamente la soddisfazione del paziente. Questi infatti compilano sondaggi valutativi sulla cura che hanno ricevuto, che normalmente contengono domande su come adeguatamente i loro pusher hanno gestito il loro dolore. Le competenze cliniche dei medici possono così essere valutate su siti web commerciali che riportano i punteggi dei medici per l’utenza di internet. I medici che si rifiutano di prescrivere oppiacei ai pazienti - più preoccupati dall’abuso che può derivare - rischiano di ricevere un rating basso da tali pazienti. In alcuni istituti, il punteggio ottenuto tramite questi sondaggi può influenzare il rimborso dei medici e la loro sicurezza di lavoro. Quando ho chiesto a un collega medico, che cura regolarmente il dolore, come si affronta il problema dell’utilizzo di oppioidi in pazienti di cui conosce per certo l’abuso, lui mi ha risposto: "A volte non mi resta che fare la cosa giusta e rifiutarmi di prescriverli, anche se so che stanno per andare su Yelp (ndt …) per darmi una valutazione negativa”. Il suo a volte sembra implicare che, altre volte, consapevolmente prescrive oppioidi per coloro che ne abusano, perché non farlo potrebbe influenzare negativamente la sua posizione professionale. Se questa è la situazione, questo caso non è affatto isolato
Il cambiamento culturale che contribuisce al dilemma dei medici è il principio etico tutto ciò che fa soffrire è da evitare, che pervade molti aspetti della vita moderna. Molti americani oggi credono che qualsiasi tipo di dolore, fisico o mentale, è indicativo di una patologia e, pertanto, sottoponibile a trattamento (la recente campagna di etichettare dolore come disturbo mentale è solo un piccolo esempio di questo fenomeno). Inoltre alcune frange della nostra società credono che il dolore non curato possa causare un danno psichico, che porta alla psicopatologia in forma di danno post-traumatico da stress. Quindi, i medici che negano oppioidi a pazienti che riferiscono di provare dolore può essere visto non solo come ritenuta alla fonte, ma anche come un infliggere ulteriori danni attraverso trauma psicologico. Il trauma oggi è visto non solo come causa di malattia, ma anche come ciò che conferisce il diritto di essere indennizzato. Nessuno capisce questo punto di vista meglio dei pazienti dipendenti stessi, che usano la loro consapevolezza di narrazioni culturali sul concetto di malattia e vittimismo per ottenere le prescrizioni che vogliono. Un paziente lo ha riepilogato in questo modo: "So di essere dipendente dagli oppiodi e la colpa è del medico perché me li ha prescritti. Ma io gli farei causa se mi lasciasse soffrire”.
Bisogna inoltre considerare che il trattamento del dolore paga bene ai medici, mentre non è lo stesso per il trattamento della dipendenza. I pilastri del trattamento per la dipendenza sono l'istruzione e la consulenza efficace, entrambi i quali richiedono tempo. Il tempo trascorso con ogni singolo paziente è il bene meno prezioso della medicina dal punto di vista del guadagno. Questo è particolarmente vero nei protocolli di un reparto di emergenza, dove i medici sono spesso valutati sul numero di pazienti visitati, piuttosto che sulla quantità di tempo trascorso con ciascuno di essi. I medici non avranno tempo per istruire e consigliare i pazienti sulla dipendenza - anche se si conoscono i metodi - fino a quando non saranno adeguatamente remunerati per farlo. Al momento, è più veloce e remunerativo diagnosticare il dolore e prescrivere un oppiaceo che diagnosticare e trattare la dipendenza. I medici di emergenza occupati ai quali piacerebbe affidare i pazienti con dipendenza al trattamento del caso hanno poche risorse per farlo.
A dire il vero, il recente cambiamento di approccio della medicina e della società al dolore rappresenta sia una risposta alla tendenza di aver trascurato per lungo tempo l’esperienza soggettiva di dolore dei pazienti, sia una risposta alla crescente incidenza di sindromi dolorose croniche in una popolazione che invecchia. Anche se questo cambiamento ha senza dubbio fatto bene a molte persone con dolore inguaribile che potrebbero essere gia state curate in maniera errata, ha avuto conseguenze devastanti per i pazienti con dipendenza e quelli che possono diventare dipendenti da oppiacei a causa di lassismo nel prescrivere.
Alcuni cambiamenti a breve termine che possono aiutare a risolvere questo problema includono l’obbligo per tutti i medici di completare un ciclo di formazione continua sulla dipendenza, proprio come, dal 2001, sono stati tenuti a completare uno sul trattamento del dolore. I medici devono imparare a vedere la dipendenza come una malattia cronica che cresce e cala - una malattia simile al diabete, alle malattie cardiache, o altre malattie croniche che sono influenzate dal comportamento del paziente. I medici possono utilizzare strategie di intervento a breve termine che hanno dimostrato di ridurre l'abuso di sostanze senza sottrarre loro troppo tempo e che sono efficaci anche nei reparti di emergenza. A mio parere, tutti i medici in ogni Stato dovrebbero avere accesso a un database per la sorveglianza sulla prescrizione di farmaci-droga e dovrebbero essere tenuti per legge a interrogare il database prima di scrivere una prescrizione iniziale per oppiacei o altre sostanze controllate. Le leggi in tal senso sono già state approvate in numerosi Stati, tra cui quello di New York e nel Tennessee. I medici devono essere dotati di nuovi codici di fatturazione che permettano loro di ottenere un rimborso specifico per la consulenza sulla dipendenza.
Tuttavia il problema dei medici che prescrivono analgesici a pazienti con nota o sospetta dipendenza da questi sarà risolto solo quando la pena per mancato trattamento della dipendenza sarà equiparata a quella mancato trattamento del dolore e quando il trattamento della dipendenza sarà compensato economicamente alla stregua delle cure per altre malattie. Quest’ultimo si verificherà solo quando la dipendenza sarà considerata una malattia dalla medicina e dalla società, perché solo allora sarà trattato come oggetto legittimo di attenzione clinica. Il primo caso, invece, si verificherà solo quando il tempo trascorso con i pazienti sarà valutato come prescrizioni e procedure.
Nel frattempo, innumerevoli pazienti giungono ai reparti di pronto-soccorso e presso gli studi medici in tutto il paese ogni giorno riferendo i loro dolori e ottenendo la prescrizione di oppioidi, nonostante la dipendenza sia nota o sospetta. Gli operatori sanitari sono diventati de facto ostaggi di questi pazienti, ma le ultime vittime sono i pazienti stessi, che non ricevono il trattamento per la dipendenza di cui hanno bisogno e meritano.
Anna Lembke
Traduzione a cura di
Pedro de Montjuic
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